Hapvida deve ressarcir paciente por negativa de cobertura, decide TJMA

Decisão da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão manteve sentença do Juízo da 6ª Vara Cível de São Luís, que condenou a Hapvida – Assistência Médica ao ressarcimento do valor de R$ 17.306,82, a título de danos materiais, com juros e correção monetária, a um beneficiário do plano de saúde, em razão da recusa de cobertura de medicamento necessário para tratamento indicado.

A exemplo da sentença da Vara, o órgão colegiado do TJMA também confirmou tutela anteriormente concedida, com a determinação para fornecimento do medicamento Invenga Trinza e/ou Invega Sustenna, ressalvando que a necessidade de utilização do fármaco será reavaliada a cada seis meses, mediante a apresentação em Juízo de laudo médico que justifique o prolongamento do uso.

A Hapvida apelou ao TJMA, alegando que as operadoras de saúde devem responder nos limites da lei, do contrato e da remuneração ajustada como contraprestação, o que acaba por delimitar os planos com maior ou menor abrangência geográfica e de cobertura dos procedimentos.

Sustentou que houve, no caso, após o fim da internação, a indicação do tratamento por meio do medicamento Invega Sustenna em regime domiciliar e afirmou que o paciente se encontra fora do ambiente hospitalar. Concluiu que, nos termos da Lei nº 9.656/98, não há cobertura obrigatória para medicações não quimioterápicas (antineoplásicos) realizada em regime domiciliar.

O beneficiário ressaltou que deve ser mantida a sentença, pois a prova documental produzida revela a necessidade do medicamento de uso contínuo (Invega Trinza).

VOTO

O desembargador Ricardo Duailibe, relator da apelação cível, destacou que a sentença da Justiça de 1º grau esclareceu de forma acertada que a bula da medicação nem sequer confirma o seu uso em regime domiciliar, apontando a expressa indicação de aplicação por profissional de saúde.

O relator considerou evidente que a negativa de autorização da operadora quanto ao fornecimento de medicamento necessário ao quadro de saúde do apelado fere as disposições consumeristas e finalidade básica do contrato.

Ricardo Duailibe citou jurisprudência de outros tribunais que confirmam seu entendimento. Os desembargadores Raimundo Barros e José de Ribamar Castro acompanharam o voto do relator e negaram provimento ao apelo do plano de saúde.

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